05138438477
مشهد - خیابان کلاهدوز - کلاهدوز 2- ساختمان پزشکان هما
ورود
FA
فارسی
العربية
English
صفحه اصلی
رزرو نوبت
شرایط نوبتدهی
درباره دکتر
سوالات متداول
ارتباط با دکتر
پنل بیمار
زبان
فارسی
العربية
English
فارسی
فارسی
العربية
English
درخواست نسخه آزمایش
اطلاعات بیمار و آزمایشهای مورد نیاز را ثبت کنید تا پزشک درخواست را بررسی کند.
این فرم جایگزین ویزیت پزشکی نیست. نسخه آزمایش پس از بررسی پزشک صادر میشود.
۱
اطلاعات بیمار
مشخصات هویتی و راه ارتباطی
نام و نام خانوادگی بیمار
*
شماره همراه بیمار
*
کد ملی
*
تاریخ تولد
*
نوع بیمه
*
۲
انتخاب آزمایشها
آزمایشهای مورد نیاز را انتخاب کنید.
سونوگرافی
ماموگرافی
پاتولوژی
سایر آزمایشها یا موارد تکمیلی
۳
ثبت نهایی
در صورت نیاز توضیح بیشتری برای پزشک ثبت کنید.
توضیحات برای پزشک
صحت اطلاعات را تأیید میکنم و میپذیرم صدور نسخه پس از بررسی پزشک انجام شود.
بازگشت به درخواست ویزیت
ثبت درخواست و ارسال برای پزشک