طلب وصفة فحوصات

أدخل بيانات المريض والفحوصات المطلوبة ليقوم الطبيب بمراجعتها.

هذا النموذج لا يغني عن الزيارة الطبية. تصدر الوصفة بعد مراجعة الطبيب.

بيانات المريضبيانات الهوية والتواصل

الاسم الكامل للمريض *

رقم هاتف المريض *

الرقم الوطني *

تاريخ الميلاد *

التأمين *

اختيار الفحوصاتاختر الفحوصات المطلوبة.

سونوگرافی ماموگرافی پاتولوژی

فحوصات أخرى أو ملاحظات إضافية

الإرسال النهائيأضف أي معلومات يحتاج الطبيب إلى معرفتها.

ملاحظات للطبيب

أؤكد صحة البيانات وأتفهم أن الوصفة تصدر بعد مراجعة الطبيب.